Diabetes Gestacional

Es toda aquella alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo. La diabetes gestacional (DG) traduce una insuficiente adaptación a la insulinresistencia que se produce en la gestante.

Es la complicación más frecuente del embarazo. Su frecuencia es variable según los distintos estudios, poblaciones y criterios diagnósticos utilizados, afectando en torno al 1-14% de los embarazos.

En el periodo de del embarazo la placenta produce una cantidad muy importante de hormonas que tienen un cierto efecto diabetógeno o hiperglicemiante. El problema de esta alteración, es que a medida que avanza la gestación, el cuerpo se va inundando de estas hormonas que van superando la capacidad del páncreas de producir insulina.

Su importancia radica en que la diabetes gestacional aumenta el riesgo de diversas complicaciones obstétricas como son: sufrimiento fetal, macrosomía, muerte intrauterina y problemas neonatales. No aumentando la incidencia de malformaciones congénitas.

Factores de Riesgo

Todas las mujeres embarazadas deben ser chequeadas. Las mujeres que tienen Diabetes en sus familias tienen mayores posibilidades de tener Diabetes Gestacional, otros factores pueden ser:

• Tener sobrepeso.
• Haber tenido Diabetes Gestacional anteriormente.
• Haber tenido un bebé que murió antes de nacer (muerte prematura).
• Haber tenido un bebé que pesó más de 4 kilos al nacer.
• Tener más de 25 años de edad.

Despistaje

En la actualidad la recomendación más extendida es la de clasificar previamente a todas las embarazadas según el nivel de riesgo de padecer Diabetes Gestacional, y en función del mismo actuar de diferente manera. Así es que tendremos tres grupos:

• Mujeres con riesgo bajo: Son aquellas que tienen menos de 25 años, normopeso, ausencia de antecedentes familiares de diabetes (familiares de primer grado), ausencia de antecedentes personales de alteraciones del metabolismo de la glucosa o de malos antecedentes obstétricos y que no pertenezcan a un grupo étnico de alto riesgo. En este grupo no sería necesario realizar ningún tipo de despistaje.

• Mujeres con riesgo moderado: Son aquellas que tienen 25 o más años de edad y ningún otro factor de riesgo. En este grupo la recomendación es realizar un test de O'Sullivan entre las semanas 24-28 de gestación.

• Mujeres con riesgo alto: Son aquellas que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo: obesidad importante (IMC >30), glucosuria, antecedentes personales de diabetes gestacional o patología obstétrica, antecedentes familiares de diabetes en primer grado. En este grupo se recomienda hacer el despistaje con el test de O'Sullivan en la primera visita, entre las semanas 24-28 y entre las semanas 32-36 del embarazo.

Por lo tanto deberían recogerse los factores de riesgo de DG en la primera visita de la embarazada, para hacer una inmediata valoración

Diagnóstico

Si la glucemia basal es > 125 mg/dl o una glucemia cualquiera es > 200 mg/dl, precisando en ambos casos su repetición para confirmarlo, la paciente quedará diagnosticada de DG.

En todos los demás casos será preciso realizar una sobrecarga oral de glucosa, que consiste en la administración de 75 ó 100 gr. de glucosa a una embarazada (dependiendo de los criterios a utilizar), midiendo los niveles de glucosa en sangre al inicio y posteriormente cada hora. Es necesario realizarla por la mañana, en ayuno de aproximadamente 10-12 horas y con una dieta los tres días previos a la prueba de una cantidad igual o superior a 150 gr/día de hidratos de carbono y actividad física normal. Durante la prueba, es necesario mantenerse en reposo, sentada y abstenerse de fumar.

Criterios diagnósticos de diabetes gestacional con la sobrecarga oral de glucosa

En la actualidad no existe consenso a nivel internacional sobre este aspecto, por lo que existen tres criterios diferentes:

1. Sobrecarga con 100 gr. de glucosa y determinación de glucemia al inicio, 1hora, 2 horas y 3 horas. Se considera diagnóstica de DG si dos o más valores son iguales o superiores a lo normal. Si solamente un valor excede los límites sería diagnosticada de intolerancia a la glucosa en el embarazo y se repetiría la prueba en tres o cuatro semanas. Es la recomendada por la American Diabetes Association (ADA) desde 1997. Es la más utilizada en la actualidad y la mejor validada.

1. Sobrecarga con 75 gr. de glucosa y determinación de glucemia al inicio, 1 hora y dos horas. Se considera diagnóstica si dos o más valores son iguales o superiores a lo normal. Si solamente un valor excede los límites sería diagnosticada de intolerancia a la glucosa en el embarazo y se repetiría la prueba en tres a cuatro semanas. Es aceptada por la ADA, sin embargo reconocen que no está tan bien validada esta prueba como la anterior.

1. Sobrecarga con 75 gr. de glucosa y determinación de glucemia a las 2 horas. Se considera diagnóstica si su valor es igual o mayor a 140 mg/dl. Es la recomendada por la OMS y por el Consenso Europeo de 1999. Es más simple y más sensible que las otras, sin embargo con estos criterios se multiplica por cinco la incidencia de DG

Tratamiento

Si esta enfermedad se detecta en forma precoz y se trata oportunamente, se puede revertir la situación de riesgo del feto y de la madre, evitando la posibilidad de que aparezca una diabetes clínica en etapas posteriores de la vida.

En la mayoría de los casos se debe hacer un régimen de alimentación adecuado, para normalizar el peso. Además, hay que aumentar la actividad física o por lo menos no evitarla. El ideal es que el ejercicio dure 45 minutos aproximadamente, a un 50% de la capacidad máxima aeróbica. Si toda la vida se ha sido sedentaria, se debe estimular el caminar y evitar el reposo prolongado, a no ser que exista alguna contraindicación obstétrica

Ahora bien, si la paciente está muy descompensada y después de un plazo prudente (una a dos semanas) de dieta no se revierte la situación metabólica, se hace necesario iniciar un tratamiento con insulina mientras la condición de la madre lo requiera. Aquellas pacientes con diabetes gestacional que necesiten insulina son aproximadamente el 30%.

Aproximadamente 60 días después del parto, la mujer debe volver a realizar una curva de tolerancia a la glucosa para determinar si existen riesgos a futuro de ser diabética. Esta posibilidad disminuye bastante si luego de dar a luz normaliza su peso e implementa un programa de actividad física.

Daños al bebé

• En la ausencia de un tratamiento apropiado de la diabetes y el embarazo el índice de mortalidad prenatal aumenta considerablemente.
• Las anomalías mayores están triplicadas en los fetos de mujeres con diabetes franca.
• La incidencia de parto pretérmino, en muchos casos inducida por la hipertensión, esta aumentada dos a tres veces.
• La morbilidad neonatal es usual. En algunos casos la morbilidad es directa y resulta de lesiones producidas durante el parto como consecuencia de la macrosómia fetal. En otros casos es indirecta y se presenta como diestres respiratorio intenso y desarreglos metabólicos que incluyen hipoglucemia e hipocalcemia.
• El neonato podría heredar al menos una predisposición a la diabetes (aunque sobre este punto no hay resultados concluyentes).
• Exceptuando el cerebro la mayor parte de los órganos son afectados por la macrosomía que suele caracterizar, aunque no siempre, al feto de la mujer diabética.

De todas formas la diabetes gestacional provoca efectos negativos inmediatos en la vida intrauterina, no tanto en la salud de la embarazada. El efecto más usual es el excesivo crecimiento y sobre peso intrauterino, lo que conlleva partos por cesárea y problemas neonatales como hipoglicemia. Sobre secuelas futuras en la vida del recién nacido, como insulina resistencia o predisposición a la diabetes, no hay resultados concluyentes.

Daños a la madre

Los efectos maternos o riesgos que se asocian con el embarazo en las pacientes diabeticas son los siguientes:

1. Aumenta la probabilidad de preeclampsia - eclapsia unas cuatro veces.

2. Algunas infecciones bacterianas son más frecuentes en el embarazo diabético.

3. El feto puede ser macrosómico y esto puede conducir a un parto difícil con lesiones en el canal del parto.

4. A causa del incremento sustancial del riesgo prenatal y la posibilidad de riesgo de distocia, la tasa de cesáreas aumenta y los riesgos maternos debidos a cirugía aumentan de forma correspondiente.

5. El hidramnios es frecuente y a veces el gran volumen de liquido amniótico junto con la macrosómia fetal causan síntomas cardiorrespiratorios en la madre.

6. La mortalidad materna aumenta debido a las complicaciones de la diabetes y al aumento del riesgo hipertensión, infecciones y parto por cesárea.

En cuanto a daños futuros de la diabetes gestacional para la madre, aunque la madre sane de su diabetes gestacional luego del parto, de todos modos en un mediano plazo tendrá más riesgos de los normales de ser una mujer diabética.